Gli infortuni muscolari | Classificazione e cura

Rappresentano un grande capitolo del lavoro del Fisioterapista , spesso vengono trattate o curate da personale non competente ed impreparato .
E’ necessario affrontare la problematica con un ottica ed una “ut videam” particolare .
Dobbiamo cioè pensare che madre natura, o chi per essa, ci ha dotato di un meccanismo di guarigione, noi fisioterapisti ,non dobbiamo fare altro che accompagnare e seguire questo meccanismo sino alla fine gradino per gradino .
Alcune riflessioni : una volta si tendeva ad immobilizzare la parte lesionata ed a scaricare l’arto bendandolo ed applicando ghiaccio ,si è ora scoperto come dopo le prime 24 ore sia più dannoso che valido questo approccio . Dio o chi per esso non ha creato Adamo Eva ed un Fisioterapista . Anni fa dopo un infortunio muscolare si stava a riposo e quando non avevi più dolore tornarvi a giocare ,e non esistevano neanche le Ecografie e le RMN ,ci si basava su quella che i medici chiamano CLINICA , uno dei motti preferiti dai medici è: “Meglio la clinica che la diagnostica “ . Questo concetto dobbiamo sempre farlo nostro .
E’ stata questa la grande intuizione di CARL ASKILING e della sua tecnica di riabilitazione nelle lesioni di Hamstring

LE CLASSIFICAZIONI
Elenchiamo le principali:

Kouvalchouk (1992) e Nanni (2002), HANNO SINTETIZZATO LA CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI MUSCOLARI IN QUESTA MANIERA CHE IN Italia è la più usata
• contratture: o lesione di grado 0; il muscolo è contratto
• elongazioni: o stiramento, lesione di grado 1; si ha una distensione delle fibre muscolari, ma non c’è rottura
• distrazioni: o lesione di grado 2; in questo caso le rotture interessano parte delle fibre del muscolo, con emorragie e conseguenti ecchimosi a livello sottocutaneo:
• I stadio – rottura di poche fibre
• II stadio – rottura di più fibre
• III stadio – rottura parziale
Classificazione secondo Jenoure, 1991
a)Lesioni muscolari acute benigne
Crampo
indolenzimento
contrattura
allungamento
contusione
stiramento minore
b)Lesioni muscolari acute severe
Stiramento maggiore
lacerazione
rottura parziale
rottura totale
sindrome compartimentale
distacco osseo
ernia muscolare

Classificazione secondo Kouvalchouk, 1992

1) contrattura (contracture) o lesione di grado 0
2) elongazione o stiramento (elongation) o lesione di 1° grado
3) distrazione (claquage o déchirure) o lesione di 2° grado
I stadio: rottura di poche fibre

II stadio: rottura di più fibre

III stadio:rottura parziale

IV stadio: rottura completa

Classificazione secondo American Medical Association, Craig, 1973
distrazione (strain)
1° stiramento dell’unità muscolo tendinea
2°non interruzione completa dell’unità muscolo tendinea
3°rottura completa dell’unità muscolo tendinea
Classificazione secondo O’Donoghue, 1976
contusione (contusion)
distrazione (strain): acute strain,by over-stress cronic strain, by overuse
I° distrazione lieve
II° distrazione di media gravità
III° distrazione severa
Classificazione secondo Reid,1992

-lesione muscolare da esercizio fisico(dolore ritardato)
-strappo:
I° lieve (danno minimo,piccola emorragia,tempi brevi)
II° moderato (rottura parziale,deficit funzionale)
III° severo (rottura completa,aspirazione ematoma)

-contusione (lieve-moderata-severa)
In Italia la classificazione più usata è quello del Dott Nanni ( ex medico Bologna calcio e fondatore di ISOKINETIC)
NANNI 2000
contrattura muscolare
elongazione (stiramento) muscolare
distrazione (strappo) muscolare
1° grado: lacerazione di poche miofibrille,ma non dell’intero fascio
2° grado: lacerazione di uno o più fasci,ma meno dei ¾ di sezione
3° grado: rottura muscolare,più di ¾ di sezione in quel punto

Crampo muscolare

DOMS (delayed onset muscle soreness)
IN CAMPO INTERNAZIONALE E SOPRATTUTTO EUROPEO LA CLASSIFICAZIONE PIù USATA è LA SEGUENTE:

Classificazione di Muller-Wolfhart ( medico sociale FC Bayern Monaco)

Infortunio

Divisione

Contusione

Trauma diretta che provoca

Ematoma diffuso o circoscritto

Con dolore e ROM diminuito

Dolore sordo al momento del trauma aumenta con l aumentare dell’ematoma

Dolore importane ,gonfiore diminuzione del rom ,l’atleta può essere in grado di continuare l attività

Dolore alla palpazione

Diffuso o circoscritto ematoma

Come sicuramente potete notare la classificazione di Muller è molto completa ed + molto utile a livello di scambio di informazioni purtroppo non è usata sui referti ecografici troverete la classificazione tradizionale , quella cioè in gradi di lesione proporzionati alle fibre rotte .

CRAMPO :
Una contrazione o uno spasmo violente ed improvviso della muscolatura striata e di un dolore intensissimo
CAUSA DEL CRAMPO: Fatica fisica , disidratazione squilibri metabolici, ,problemi circolatori Si ritiene che una delle cause possa essere l’insorgenza nell’organismo di uno squilibrio chimico dovuto alla perdita di sali minerali: in particolare uno squilibrio tra potassio e sodio o calcio e magnesio determinato ad esempio da eccessiva sudorazione. posizioni innaturali che ostacolano la circolazione del sangue e provocano una contrazione dei muscoli sforzi intensi e prolungati che comportano accumulo di acido lattico nel muscolo il quale, non ricevendo più la quantità di ossigeno e di sali minerali che gli sono necessari per il buon funzionamento delle fibre muscolari, rimane contratto.
TRATTAMENTO CRAMPI: Evitare assolutamente il freddo ,lo spray freddo essendo un vasocostrittore peggiora la soluzione ,allungare immediatamente la parte muscolare colpita, dopo provvedere a massaggiare con frizioni ed impastamento profondo , impacchi caldi ed umidi sono ottimi idratare immediatamente l’atleta
CONTRATTURA
Eziologia: La contrattura si manifesta quando il tessuto muscolare viene sollecitato meccanicamente oltre il suo limite di sopportazione.,si manifesta per una problematica metabolica, per una carenza di sostanze organiche , per un trauma diretto , per uno sbalzo termico . per problematiche posturali
Sintomi Si avrà una sensazione all’allungamento muscolare di opposizione ed impotenza dolore evocato alla palpazione che permette a sua volta, di notare l’ipertonia delle fibre muscolari. Spesso l’atleta non si ferma ma continua l’attività. Il dolore è molto localizzato e non di grande intensità
le fibre muscolari contratte comunque sono sane, ma non è da escludere che il muscolo interessato presenti piccole lesioni (elongazioni di sole alcune fibre muscolari) che evochino proprio una contrattura antalgica.
Considerate sempre una contrattura come un meccanismo di difesa ,quindi di conseguenza eseguite un ragionamento clinico insieme da una buona anamnesi
Un fisioterapista sportivo deve essere in grado di togliere una contrattura ad una atleta in brevissimo tempo . Ovviamente all’inizio ci saranno più difficoltà che con l’esperienza saranno appianate.

Un qualsiasi sovraccarico muscolare porta ad ischemia ed ipossia locale;questo porta ad un aumento dell’acidità ed un abbassamento del ph .
-Ciò provoca il rilasciamento di un peptide per la produzione di calcitonina,che aumenta 1:il rilasciamento(che avverrebbe comunque)di acetilcolina dal terminale presinaptico dell’assone a livello della giunzione neuromuscolare,e 2:conseguentemente la sintesi di recettori per essa,sempre a livello della giunzione. Allo stesso tempo inibisce la acetilcolinesterasi. Quindi, più in generale,aumenta la contrattilità muscolare.
-In questo momento di aumentata contrattilità muscolare,aumentano quindi le interazioni fra actina e miosina,e quindi le richieste di energia(in particolare di ossigeno),in una zona in cui la compressione capillare ed ischemia locale ne hanno ridotto l’apporto.
-Ecco che si entra nel “circolo vizioso” della contrattura,per cui nel sarcomero restano agganciati i filamenti di actina e miosina,la proteina che ne regola il dispiegamento si riduce o danneggia(alla pari di quanto avviene con l’esercizio eccentrico prolungato), e si può² creare un danno a sarcolemma,citoscheletro e miofibrille.

Le cure per la contrattura Muscolare

La massoterapia è la più classica delle forme di risoluzione delle contratture le tecniche usate sono : Sfioramento frizione impastamento scollamento .
Ultrasuoni, l’onda acustica pratica una biostimolazione ai tessuti con un afflusso ematico.
Tecarterapia in modalità capacitiva termica
Rilassamento post isometrico (muscle Energy) una tecnica molto semplice consiste nel causare una contrazione isometrica sul muscolo da allungare, al, momento del rilasciamento muscolare si allunga subito il segmento quindi il muscolo ,in quell’istante abbiamo una inibizione del riflesso di tensione del muscolo ,quindi possiamo allungare tranquillamente senza provocare dolore .
Tutte le tecniche di lavoro sulla fascia possono essere utili
Trattamento dei trigger points
Idroterapia
Stretch and spray: Tecnica ideata da Travel e Simmon illustrata molto bene nei volumi “ Il dolore muscolare” consiste nello spruzzare una soluzione liquida fredda sul muscolo seguendo il decorso delle fibre allungare il muscolo ( meglio contemporaneamente allo spruzzo altrimenti subito dopo) ed una volta allungato posizionare sul muscolo un impacco caldissimo ed umido ( miorilassante) si può usare anche semplicemente le bombolette spray di ghiaccio o meglio ancora l’etile clorulo
Quest’ultima tecnica si può benissimo abbinare con il trattamento dei T P ,o col massaggio , e col rilassamento post isometrico
Per finire l’applicazione di un kinesiotaping favorisce il rilassamento muscolare

TRATTAMENTO DELLE LESIONI MUSCOLARI:

• INFORTUNI NON STRUTTURALI:
  Non essendoci lesioni alla struttura del muscolo abbiamo ampia scelta di trattamento la proposta di un protocollo è la seguente :
  Riduzione dei carichi di lavoro
  Esercizi in piscina
  Massoterapia
  Terapia termica miorilassante ( US o tecar)
  Terapia vascolarizzante
  Elettro terapia antalgica
  Mobilizzazione progressiva
  Bike
  Run
• INFORTUNI STRUTTURALI
  In questo caso abbiamo lesione della struttura del muscolo.
  La prima cosa da tenere presente sempre è la sintomatologia clinica in base a quella si procederà ai passaggi nelle fasi riabilitative
  STEP 1 : riduzione dell’dolore ,gonfiore e flogosi
  E’ molto importante la neutralizzazione dei meccanismi di difesa ( T P sindromi miofasciali) che
  possono causare situazione scorrette sia a livello posturale sia a livello di riparazione tissutale
  STEP 2 . ripristino dell’escussione articolare
  STEP 3 : ripristino della forza e delle resistenza muscolare
  STEP 4 : propriocettività e coordinazione neuromotoria
  STEP 5 : Gesto tecnico e recupero performance atletica ( questo aspetto riguarda il preparatore atletico

P.R.I.C.E

Acronimo di :
PROTECION
REST
ICE
COMPRESSION
ELEVATION
Risulta essere il protocollo più usato in traumatologia sportiva si procede nel seguente modo dopo il trauma , ed è molto utile per la gestione dell’infortunio anche senza la presenza del medico :
EVENTO / GHIACCIO / SCARICO / EVENTUALE COMPRESSIONE/ EVENTUALE PROTEZIONE
Il protocollo è variabile di interpretazione ,esempio pratico. Ho una distorsione di Tibio Tarsica l’arto appare gonfio ed edematoso ,posso sospettare una possibile frattura ,in questo caso non applicherò la compressione ma solo ghiaccio, protezione, elevazione , riposo.
Altro esempio ho un trauma contusivo con abrasione sulla parte offesa non applicherò ghiaccio ovviamente .
E’ quindi ad interpretazione del singolo operatore

P.O.L.I.C.E.
Gli ultimi studi e revisioni hanno evidenziato che il riposo è utile solamente nell’immediato post-trauma; il riposo prolungato o la mancata mobilizzazione possono causare alterazioni biomeccaniche che tendono prolungare la guarigione dell’infortunio rispetto ad un’adeguata ri-mobilizzazione (ciò è stato visto soprattutto per le distorsioni alla caviglia). E necessario però avere delle precauzioni sempre
una precoce, progressiva ed adeguata ri-mobilizzazione rappresentano un trattamento migliore rispetto al riposo prolungato della parte lesionata.
Dipende molto dal tipo di lesione e dal tipo di fibre interessate inizialmente è consigliabile mobilizzare in scarico e seguire sempre la sintomatologia clinica I meccanismi fisiologici che stanno alla base di questo concetto sono ancora da approfondire; un ruolo importante è lecito pensare che lo svolga l’acido lattico, un intermedio metabolico (ingiustamente accusato della comparsa della fatica) prodotto quando la via ossidativa non è in grado di supplire completamente alla domanda di energia da parte della fibra (come in carenza di ossigeno) o quando i meccanismi adrenergici (come accade in una lesione) sono particolarmente attivi. Questa molecola, rappresenta un importante segnale per la crescita, adattamento al carico, stimola l’angiogenesi e il deposito di collagene, cioè rimarginazione delle “ferite”. In quest’ambito, contrazioni isometriche (che rendono difficile l’apporto di ossigeno alla cellule), prolungate e con applicati carichi minimali (che comunque non vanno ad eccedere la forza tensile della cicatrice) possono trovare ideale collocazione.

Sarebbe quindi da “buttare” il vecchio acronimo PRICE, per uno nuovo, in cui al posto della “R” troviamo “OL”, cioè Optimal Loading (carico ottimale); risulta quindi fondamentale un adeguato “movimento” (carico adeguato) anche nella fase di guarigione (in particolar modo in quelle Riparazione e Rimodellamento) oltre che in quella di Riabilitazione.
Il mio pensiero si avvicina molto al POLICE credo fermamente nei meccanismi di auto guarigione che comprendono il carico e la mobilizzazione

CLASSIFICAZIONE DI Muller-Wolfhart